Schadenformular: Privathaftpflichtschaden

Versicherungsnehmer:

Vor- und Nachname:
Anschrift:
PLZ, Ort:
Versicherungs-Nr.:
E-Mail*:
Verursacher:

Anspruchsteller:

Vor- und Nachname:
Anschrift:
PLZ, Ort:
Betriebsart:
Vorsteuerabzug:	ja nein

Wann ist der Schaden eingetreten?

Datum:
Uhrzeit:

Wo ereignete sich der Schaden?

Anschrift:
PLZ, Ort:

Details zum Hergang (Bitte ausführlich schildern):

Schadenshergang und Ursache des Schadens
Schuldfrage
Besichtigung bei:
Zeugen

Polizeiliche Meldung:

Meldung gemacht:	ja nein
Aktenzeichen/Tagebuch-Nr.:

Wie hoch schätzen Sie den Schaden ein?

Ca. Betrag in Euro (€):