Schadenformular: Hausrat- und Wohngebäudeschaden

Versicherungsnehmer:

Vor- und Nachname:
Anschrift:
PLZ, Ort:
Versicherungs-Nr.:
E-Mail*:

Eigentümer:

Vor- und Nachname:
Anschrift:
PLZ, Ort:
Vorsteuerabzug:	ja nein

Wann ist der Schaden eingetreten?

Datum:
Uhrzeit:

Wo ereignete sich der Schaden?

Anschrift:
PLZ, Ort:

Schadenaufstellung

Nr.	Anzahl und Bezeichnung der Gegenstände	Anschaffungsjahr	Beschaffungspreis, Wiederbeschaffungswert, Reparaturkosten
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Details zum Hergang (Bitte ausführlich schildern):

Schadenshergang und Ursache des Schadens

Polizeiliche Meldung:

Meldung gemacht:	ja nein
Aktenzeichen/Tagebuch-Nr.:

Wie hoch schätzen Sie den Schaden ein?

Ca. Betrag in Euro (€):

Hinweis:

Bitte senden Sie zusätzlich Anschaffungsbelege, Rechnungen, Kostenvoranschläge ein!